Historia clínica: clave para la atención y defensa del paciente.

Reflexionar sobre la importancia de la historia clínica es fundamental para realizar un seguimiento oportuno del estado de salud de los pacientes. Como usuarios, debemos ser proactivos al expresar de manera clara nuestros síntomas, así como la fecha y la hora en que comenzaron, junto con cualquier otra información relevante que los profesionales de la salud necesiten para ofrecer un diagnóstico adecuado.

Además, es crucial verificar los datos consignados en la historia clínica. La precisión en la información es esencial para evitar errores, que podrían tener consecuencias graves. Por ejemplo, en los servicios de urgencias, debido a la premura de la atención, puede ocurrir que se registren de manera incorrecta detalles del paciente o de su condición, ya sea por un error humano o por falta de tiempo, lo cual podría desencadenar en un diagnóstico equivocado o en una mala interpretación de la condición clínica del paciente por parte de los profesionales que tomen el caso en futuras valoraciones, y también dificulta la reconstrucción de los hechos en procesos legales.

En la práctica, es de conocimiento público que el sistema de salud en Colombia atraviesa una crisis, lo que aumenta la importancia de realizar un seguimiento continuo de la información que reposa en la historia clínica en forma preventiva. Es necesario garantizar que el proceso de atención, incluyendo los registros en la historia clínica, se mantengan coherentes, claros y completos, para que los profesionales de la salud puedan activar los protocolos y proporcionar el tratamiento necesario.

En Colombia, la Ley 23 de 1981, que establece normas sobre ética médica, subraya la importancia de que las historias clínicas se diligencien con claridad. Además, el Ministerio de Salud, mediante la Resolución 1999 de 1995, definió la historia clínica como un documento privado, obligatorio y reservado, que debe registrar cronológicamente las condiciones de salud del paciente. Esta resolución también especifica las características fundamentales que deben cumplir las historias clínicas:

Integralidad: Debe reunir la información científica, técnica y administrativa del paciente, abarcando aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Secuencialidad: Los registros deben ser consignados de manera cronológica.

Racionalidad científica: Los profesionales de la salud deben justificar de manera lógica, el procedimiento realizado, el diagnóstico y el plan de manejo.

Disponibilidad: El paciente debe poder acceder a su historia clínica cuando lo necesite, dentro de las limitaciones legales.

Oportunidad: La atención debe ser registrada en el momento en que se presta el servicio.

Además de la Ley 23 de 1981, existen otras normativas que influyen en la protección y el manejo de la historia clínica. La Ley Estatutaria 1751 de 2015, por ejemplo, reconoce el derecho de los ciudadanos a acceder a servicios de salud de calidad, lo que incluye el derecho de acceder a la historia clínica. La Ley 1581 de 2012, por su parte, establece normas sobre la protección de datos personales, lo que asegura que la información contenida en las historias clínicas se maneje de manera confidencial y se protejan los derechos de los pacientes.

Recuerde que su historia clínica es un documento confidencial. Asegúrese de que solo las personas autorizadas tengan acceso a ella y evite compartirla sin la debida autorización. Esta medida no solo protege su privacidad, sino que también asegura que su información no se vea comprometida o mal utilizada.

En los procesos de responsabilidad médica en los cuales se pretende probar la falla en el servicio de salud, la historia clínica es una herramienta fundamental para los jueces y magistrados, ya que les permite reconstruir los hechos y eventos relacionados con la enfermedad que aqueja al paciente y los tiempos transcurridos en los momentos de las atenciones, mitigando las dificultades de orden probatorio. También, en el ejercicio de la carga probatoria que les asiste a los demandantes, deben aportar un dictamen pericial como un requisito esencial para traducir a los jueces los datos registrados en la historia clínica; este dictamen puede ser realizado por un profesional especializado en responsabilidad médica o por un experto en el área correspondiente. Por lo anterior, es importante tener en cuenta algunas recomendaciones como usuarios del sistema de salud sobre la historia clínica:

Proporcione al médico, paramédico o administrativo información completa y precisa, sobre sus síntomas, tratamientos previos, medicamentos de uso continuo, y antecedentes médicos importantes.

Verifique los datos registrados en la historia clínica, tanto personales como fechas u horas de inicio de los padecimientos. Si encuentra algún error, comuníquelo de inmediato a su médico para que realice la corrección.

Siempre guarde una copia de su historia clínica, para tenerla disponible en futuras valoraciones o en situaciones legales futuras.

Participe activamente en la conversación con el profesional de la salud, de tal manera que logre comunicar asertivamente sus dolencias.

Por último y no menos importante, recuerde dar información sobre cambios en su historia médica familiar, por ejemplo, la aparición de enfermedades crónicas o comorbilidades de sus parientes cercanos, ya que esto puede influir en la evaluación de su estado de salud y en el diagnóstico. La historia clínica es mucho más que un simple registro; es una herramienta crucial en la resolución de disputas legales relacionadas con la responsabilidad por actos en salud, su correcta diligencia no solo garantiza una atención adecuada al paciente, sino que también juega un papel fundamental en la protección de sus derechos.

Es necesario que en las instituciones de salud públicas y privadas se continúe fortaleciendo la capacitación de los profesionales médicos en la importancia de una historia clínica bien diligenciada, no solo desde la perspectiva clínica, sino también en su papel dentro del marco legal.

Finalmente, al abordar los procesos de responsabilidad civil médica, debemos recordar que la historia clínica no solo es una herramienta de defensa para los profesionales de la salud, sino también un medio para asegurar que los pacientes reciban una atención justa y de calidad. Su correcta gestión es fundamental para evitar que un error médico se convierta en un daño irreversible y, en última instancia, para garantizar que el sistema de salud cumpla su función de proteger y preservar la salud de los ciudadanos.